Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient.

*Mentions obligatoires

 

ÉTAT CIVIL

MonsieurMadame

MasculinFéminin

 

PARTIE MÉDICALE

/ /

 

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Merci de nous signaler tout changement concernant votre état de santé et/ou vos traitements médicaux.